构建以信用为基础的新型监管机制，是新时代党和国家加快政府职能转变、推进监管能力现代化的重要举措，刚刚颁布的医保基金监管条例中对建立信用管理制度也提出了明确要求。孝感市早在2019年初即开始了医保信用管理的探索，并促进国家医保局启动了“两试点、一示范”工作，孝感也被正式确定为医保信用体系建设试点城市之一。两年来，孝感市充分发挥在全国最早开始探索、最早启动试点的先发优势，抓住四大关键环节推动落地落实，初步形成了富有特色、富有成效的医保信用管理的“孝感经验”。
一、构建“总、分”两层的“1+5”制度体系，使信用管理更加有依有据
“没有规矩，不成方圆”。医保基金监管及其信用管理涉及的主体多、环节多、政策性强、操作性强、影响大，要使它持续地有效运作，就必须在遵循规律、结合实践的基础上建立合理可靠的制度和长效机制，为实际的工作提供指导、规范和激励、约束，否则就容易导致无依无据、滥用乱用。孝感市在探索医保信用管理伊始，就首先认识到建立相应规章制度的重要性，依托孝感市社会信用体系建设工作联席会议机制，依托中国诚信信用管理股份有限公司的专业支持，从“总、分”两个层面，为医保信用管理搭建了“1+5”的适用制度框架。
在“总”的层面，依据国家和省里的有关文件精神和工作要求，由市医保局、卫健委、市场监管局、发改委共同联合印发了《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法（试行）》和《孝感市定点医疗机构医疗保险基金监管信用评价管理办法（暂行）》，对孝感市医保基金信用监管做了总体性、纲领性的规定，实现了信用管理有据可依。信息管理办法8章、39条，对基本定义和原则、信用档案建立、信息归集、信用评价、信息披露、信用申诉与修复、奖惩与应用等进行了明确。
在“分”的层面，市医保局制定印发了《孝感市定点医疗机构医疗保险基金监管信用评价管理办法（暂行）》《孝感市定点零售药店医疗保险基金监管信用评价管理办法（暂行）》《孝感市医保服务医师保险基金监管信用评价管理办法（暂行）》《孝感市医保服务药师医疗保险基金监管信用评价管理办法（暂行）》和《孝感市参保人医疗保险基金监管信用评价管理办法（暂行）》共五份文件，对定点医疗机构、定点药店等五类主要主体的信用管理做出了具体规定，并在两定服务协议中增加了信用管理和诚信医保的相关内容。
坚实的制度基础是孝感市医保基金监管信用体系建设稳步推进的重要保障，是协调多部门联合监管的制度依据，也是规范医保基金信用监管的标准线和指挥棒。
二、实施“三步走”和“三分层”，通过指标优化使信用管理更加科学精准
信用管理的基础是信用评价，信用评价的核心则是评价指标及其权重、方法构成的评价模型。只有搭建完备、合理、适用的信用评价指标体系，整个医保基金监管信用体系的地基才能稳固。孝感市以医疗机构评价为重点，通过“增、删、改”三步走和“核心、一般、备选”三分层，实现了信用评价指标体系的不断优化和完善。
第一步“增”，就是以国家医保局《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点医疗机构/A类）》为蓝本，结合《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019 版）》《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则（暂行）》等要求，以国家局制定的协议履行、基金绩效、基金监管、自律管理、满意度评价和社会信用等6个一级指标以及22个二级指标和51个三级指标为核心，结合孝感市实际进行了增加扩展，新增包括患者投诉和医疗纠纷在内的三级指标46个，进一步丰富了评价的维度。
第二步“删”，分为两个方面：一是针对国家局提供的51个三级指标进行分析和实践，将基金监管中违规处理下的“约谈、整改、警告、通报”四个指标合并为“一般处理”一个指标，共计删并10个指标，初步构成了孝感的6个一级指标、31个二级指标、87个三级指标的指标体系；二是在2020年开展的对2019年度医疗机构信用评价的工作实践基础上，对新增耗材增长率、药品进销存相符性、门诊收治住院率等数据采集难度大、结果区分度差和信息时效性不强的指标再次予以删除，最终保留为24个二级指标、61个三级指标。
第三步“改”，就是为增加线上数据来源、提高评价客观性、提升计算效率，孝感市对指标体系中的部分指标的计算方式、数据来源和指向意义进行了调整。比如，对门诊费用控制下5 项指标的数据来源及计算方式进行调整，所有门诊数据来源均改为结算系统数据，门诊人次不再使用挂号次数作为统计口径，而是采用结算次数作为统计口径。
在三步走优化指标数量的同时，为使指标体系结构更加科学合理，孝感市也根据指标有效性程度、监管阶段及指标数据可获取情况，将指标分为核心指标、一般指标、备选指标三个层次。其中，核心性指标是指符合当前监管阶段、可获取的强风险相关性指标，包括费用总额增幅等；一般性指标是指符合当前监管阶段、可获取的风险一般性的指标，包括住院人次人头比等；备选指标是指当前监管阶段风险相关性弱、部分通过系统无法直接获取的指标，可依据区域特点进行选择，包括DRGS总组数等。
在对各层指标进行权重设计时，对于一些重要性程度差异较大、指标较多的指标，采用专家打分法和层次分析法结合的方式确定指标权重；对于一些数量较少的指标，采用直接主观确定方式进行权重确定。在评价过程中综合采用无量纲化方法和客观判断结合的方式确定各指标分值系数，通过对正向型指标、负向型指标和适度型指标的进行无量纲化处理，得到指标得分系数。
科学合理、符合实际的指标体系、指标结构、权重设置和评价方法，使孝感的医保信用评价更加可操作、可应用，强化了评价指标的支柱作用。截至目前，孝感市将签署医保服务协议两年以上的191家定点医疗机构全部纳入评价范围，已完成2019、2020年医疗机构的年度信用评价，正在开展2021年的月度信用评价，已有的信用评价结果接近正态分布，分数排名符合日常监管的直观经验，受评机构对评价结果没有异议，为孝感市基于信用的医保基金监管提供了有效指引。
三、以“五功能、三联通”的信息化平台为载体，使信用管理更加智能高效
指标体系优化是信用评价的基础，实际的评价工作则依赖于依据指标的数据采集、数据处理以及综合分析。面对评价主体多元、数量大以及数据存储积累和动态实时要求高的现状，迫切需要搭建信息化的平台载体。孝感市在推进医保信用管理体系建设中，把建设信息化、智能化的医保信用管理平台作为重点，聚焦“五功能、三联通”，推动“互联网+监管”，实现线上线下一体化监管，提升监管效能。
孝感医保信用管理平台重点设计了“五大功能”。一是“信用档案”功能，包括各主体的基本信息档案、信用评价信息档案、信用监测信息档案（违规、负面舆情、患者满意度）、公共信用档案等。二是“信用评价”功能，包括定点医疗机构信用评价、定点药店信用评价、医保服务医师信用评分、参保人失信黑名单等。三是“信用监测”功能，包括风险识别、舆情监控、预警规则及频率等。四是“统计分析”功能，包括信用统计分析（信用地图、风险雷达图、重点指标对比分析）、信用趋势分析、信用风险预警分析等。五是“管理应用”功能，包括失信名单管理、重点名单管理、基金预算管理、检查稽核、费用结算、基金协议管理等。
孝感市按照国家医保局医保信息化和标准化建设统一安排部署，积极推进医保信用管理平台与医保智能监控系统、医保即时结算系统、异地就医结算系统的“三联通”，将医保其它信息化建设成果应用到医保基金监管信用体系建设中，为试点建设提供了有力的数据支撑。信用信息归集所需数据共112项，其中线上数据60项，均可实现动态更新。例如，智能监控系统审核后的数据、实时的负面舆情推送以及通过好差评系统关联的患者满意度等都可以被信用管理系统采集归集。再例如，信用评价动态评价指标37项，其中住院次均费用、单独收费耗材费用占比等可以通过医保即时结算系统进行数据采集归集。
信息化平台的建设和联动为孝感医保信用管理提供了智能化利器，初步实现“三全一动”，即：全面覆盖、全时追踪、全程记录和动态管理。全面覆盖包括信用主体全面覆盖、监管环节全面覆盖、社会领域全覆盖；全时追踪就是着力打造医保数据的全时追踪、医保费用的实施监控、医保风险的及时预警，做到监管力量的精确调配、基金风险精准防控；全程记录就是建立了完善的信用档案制度，依法依规归集信用信息，覆盖基金使用全过程，贯穿基金监管全流程，全程留痕、全程记录；动态管理则包括评价体系的动态管理和信用主体的动态管理。
四、注重“内、外”两方面的评价结果应用，使信用管理更加落地生根
开展信用评价归根到底是要在实际工作中运用评价结果，这也是建设医保信用管理体系的根本出发点和落脚点。孝感市成立了以市委常委、常务副市长为组长的工作领导小组，通过“内、外”两条路径，推动将医保信用评价结果应用于实际，根据实际应用的反馈进一步完善评价指标和方法，既形成从“设计、评价、应用到反馈”的完整工作闭环，又形成结果应用的倒逼压力和动力，促进医保信用管理的理念和方法得到系统内、外的重视和认同。
在对内应用方面，信用评价结果以“孝感市医保基金信用信息管理平台”为载体进行“线上”监管应用，日常管理中以“稽核检查”形式开展“线下”监管，推行“三位一体”的信用结果应用。首先，推行以信用为基础的“双随机一公开”检查，以信用评价结果为基础，调整不同信用等级的主体被抽取检查的概率。信用低、风险高的主体被抽取的概率增加，信用好、风险低的主体被抽取的概率减少，以此实现更加公平的随机抽查。其次，推进以信用为基础的协议管理，根据信用等级调整协议的签署、资金的拨付和保证金的比例，根据不同的信用等级，对定点医疗机构进行分级监管。例如，对于A级机构，会上调总额预算标准和合理超支分担比例，100%返还质量保质金，在日常检查中减少抽查比例和频次。对于D级机构，将不予分担合理超支部分，降低质量保证金返还比例，增加抽查频次、比例，甚至暂停直至解除医保服务协议。最后，是根据检查结果和协议履行情况，调整信用主体的信用评价结果，实现信用、监管和协议的结合与联动。
在对外应用方面，孝感市在社会全领域推广医保信用结果的应用。一是与社会信用体系的对接，医保基金监管的信用评价结果将会共享至孝感市公共信用信息平台，供其他部门和有关机构查询、使用；二是与行业协会对接，推动行业协会通过采信医保信用评价结果对成员进行信用评价和信用管理，促进行业自律；三是积极对接发改委等部门和机构，推进医保信用评价结果的广泛应用，推进医保信用评价结果融入“信易贷”等信用应用场景。
孝感市通过促进信用结果的落地应用，实现了对守法者“无事不扰”，对违法者“利剑高悬”的公平监管，在社会全领域树立诚信医保的价值导向，营造了良好社会氛围。全面开展定点医疗机构信用管理以来，省医保局受理的孝感市的医保投诉件由2019年的14例下降到2020年的1件，基金违规行为显著减少。
孝感市以国家试点为契机和动力，医保基金监管信用体系建设实现了“四有三高”，即：有指标体系，有信用信息管理系统，有配套制度政策，有经费保障；可信度高、应用率高、满意度高。孝感市的试点工作得到了国家医保局的肯定，在2020年的全国试点中期评估中获评“优秀”，2021年被国家医保局报送国务院作为全国信用监管案例典型。